リンコ's ジャーナル

病院薬剤師をしています。日々の臨床疑問について調べたことをこちらで綴っていきます。

ヘルスリテラシーもろもろ-1

最近、「ヘルスリテラシー」に興味を持ちまして。

まずは書籍等で概要を掴みたいと思いまして、色々勉強しました。意外と奥が深くてびっくりしました。ただ、日本ではまだまだ始まったばかりの分野のようで、自分にも何かできるのではないかと思いました。以下、かなり長くなりますが、よろしければお付き合いください。

論文の紹介の前に、大変勉強になった書籍とホームページの紹介をしておきますね。

書籍はこちら。基本的なことから実際の取り組みの様子まで書かれています。興味を持っている方にはすごくオススメです。

 

次はホームページ。こちらはとにかく丁寧で分かりやすく書かれておりますし、一般の方にもオススメです。(今回の論文を読むにあたってもかなり参考にさせていただきました。)

【健康を決める力】このサイトでヘルスリテラシー(健康や医療に関する情報を探し、理解し、活用する力)を身につけましょう 

 

これらで勉強した中で、まず日本のヘルスリテラシーの状況を把握するのに必須のような文献がありましたので、今回はそれを読んでいきます。

Comprehensive health literacy in Japan is lower than in Europe: a validated Japanese-language assessment of health literacy.

(日本の包括的なヘルスリテラシーはヨーロッパよりも低い:健康リテラシーの検証された日本語評価)

BMC Public Health. 2015 May 23;15:505.

PMID:26001385

 

この文献のいわゆるプライマリーアウトカムは、ヨーロッパヘルスリテラシー調査質問紙(European Health Literacy Survey Questionnaire、HLS-EU-Q47)の日本語版が、ヨーロッパと同じように日本でも使用できるかの評価でした。ただ、それを評価した統計がよく分からず…。今回はそこの批判的吟味を行わず、本文に記載されていることをそのまま信じておきます。結果は、日本でも適応可能というざっくりとした感じでよいかなと。

一応こんな感じかと。

 

一次アウトカム(クロンバッハのα)

全項目を含む、一般的なヘルスリテラシー指数(GEN-HL):0.97

ヘルスケアのヘルスリテラシー指数(HC-HL)(Q1-16):0.92

疾病予防ヘルスリテラシー指数(DP-HL)(Q17-31) :0.93

健康促進ヘルスリテラシー指数(HP-HL)(Q32-47):0.94

(確率的因子分析confirmatory factor analysis (CFA)であり、0.9以上なので優れている→ヨーロッパとの内部整合性は有効だった。)→この調査の信頼性と有効性は示された。

 

その他に、この文献ではHLS-EU-Q47のスコアのヨーロッパと日本の差が記載されていましたので、今回はそれをメインでみていきます。

 

HLS-EU-Q47についてはこちらに詳しく書いてありますので、ご参照ください。

http://www.healthliteracy.jp/kenkou/post_32.html

日本語の質問用紙はこちらをご参照ください。ネット上に落ちてました。たぶん日本語訳は合っているかと。

 

47の質問の能力、領域の分類は以下になります。

出典:「ヘルスリテラシー」P53 表3-1 HLS-EU-Q47の各領域・能力と尺度項目の対応

 

能力

健康情報の入手

健康情報の理解

健康情報の評価

健康情報の活用

領域

ヘルスケア(HC-HL)

Q1-4

Q5-8

Q9-12

Q13-16

疾病予防(DP-HL)

Q17-20

Q21-23

Q24-28

Q29-31

健康促進 (HP-HL)

Q32-36

Q37-40

Q41-43

Q44-47

 

では、スコアの結果等を見ていきます。結果は有意差がついたもの、その傾向にあったものを主に取り上げます。

結果

・日本vsヨーロッパのそれぞれの指数

GEN-HL(25.3vs33.8)、HC-HL(25.7vs34.7)、DP-HL(22.7vs34.2)、HP-HL(25.5vs32.5)

・性別(p<0.001)

男性(24.4)、女性(26.2)

・年齢別のGEN-HL(p<0.001)

20-29歳(22.8)、30-39歳(23.7)、40-49歳(24.6)、50-59歳(26.0)、60-69歳(28.2)

・自己評価した生活状況別のGEN-HL(p<0.001)

とても苦しい(24.0)、苦しい(24.6)、普通(25.9)、ややゆとりがある(26.7)、大変ゆとりがある(32.8)

・自治体の大きさ別のGEN-HL(P=0.1)

とても大きい(人口50万人以上)(26.1)、大きい(10万人以上50万人未満)(25.3)、中等度(10万人未満)(24.9)、小さい(23.6)

・学歴(中卒vs高卒vs短大卒vs大学卒vs大学院)では差はなく、収入でも大きな差はみられなかった(250万/年 以下は他よりもやや低い傾向)

 

調査方法に関する指摘

・ヨーロッパの調査では対面インタビューが行われたが、日本の調査ではWebベースのアンケートが使用された→対面のインタビューの方が自分を良く見せようとするため、日本の調査はヨーロッパの調査よりも点数が低くなっているかもしれない。

・日本の参加者は、Webベースの調査を使用しているため、高度なインターネット識字率に偏っている可能性がある。→点数が高く見積もられている可能性あり。

・日本には国立保健研究所も国立医学図書館もないため、MedlinePlus(米国国立図書館)に匹敵する、信頼性が高く、理解しやすく、中立で包括的なウェブサイトがない。日本人が自分の症状や病気の情報をインターネットで検索すると、信頼できないウェブサイトが見つかることがよくある。

 

日本のヘルスリテラシーが低いと考えられる訳

・日本の医学文献を検索するためのオンラインデータベースが存在するが、PubMedと違ってバリアフリーでも無料でもない。一般の人が、興味深いタイトルや著者を持つ日本の研究論文の抄録を見つけて読むことは容易ではない。

・ジェネラリストとして訓練されているゲートキーパー(すなわち、プライマリケアの医師または看護師)が不足している。(ただし、ヨーロッパもすべての国でプライマリケア医(制度)が整っているわけではない。)

 

私の個人的な考察

・今回の調査では年齢が高くなるにつれてヘルスリテラシーが高くなる傾向にあったが、ヨーロッパではその逆の傾向がみられた。原因の一つは今回の日本の調査がインターネットを使用したものであるため、高齢者でインターネットを使用できる=ヘルスリテラシーが高いが、若年層はそれに関わらずインターネットが使えるという事ではないかと考える。あとは、高齢になるほど病気と接する機会が多くなるため、年齢が上の方がそのすべを知っているのではないかと思う。

・日本人は遠慮しがちなので、あまり高い点数はつけたがらないというのも点数が低い理由かもしれない。

・学歴、収入で差が出なかったのは意外。

 

ちなみに、この論文に出てくるヨーロッパ8カ国の調査の原著論文はこちらです。

その調査を詳しくみたものがこちらです(おそらく…)

一括りにヨーロッパといっても国によってかなり違いがあるようです。

 

同様の調査票を使ってアジア6カ国で調査した結果の論文がこちらです。

Measuring health literacy in Asia: Validation of the HLS-EU-Q47 survey tool in six Asian countries.

J Epidemiol. 2017 Feb;27(2):80-86.

PMID:28142016

 

で、こちらがそのヨーロッパの調査とアジアの調査を合わせたGEN-HL指数の国別のグラフです。日本の凹み方はなかなか見事です…(出典:健康を決める力:ヘルスリテラシーを身につける「日本のヘルスリテラシーは低い」)

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全体を通しての感想

私にとってこれらの調査は大変興味深いものです。調査方法がやや異なるので、他国との直接の比較はできないかもしれませんが、概ね妥当な結果なように思います。理由は本文中で指摘されているように、信頼できる情報のサイトの所在が不明、文献検索ツールがない(ここには、英語を苦手としている人が多いということも含まれると思います。)、プライマリケア医のような困ったときにまず相談する医療者がいないこと、誰に相談すればよいか分からないこと。この全てが当てはまっているように思います。

 

では今後、日本のヘルスリテラシーを高めるためにはどうすればいいのでしょうか?高めなくてもいいという意見もあるとは思いますが、私は決してそうは思いません。見つかっている課題からは国レベルで取り組まないといけないことがあるのは明確ですが、地域や個人単位でできることも多くあるはずです。今後、そういったあたりを探っていきたいなと思います。

 

もし興味を持たれた方がいらっしゃいましたら、最初に紹介した書籍「ヘルスリテラシー :健康教育の新しいキーワード」をぜひご一読ください。

ちなみに私が読んだ後はこんな感じになりました。付箋多すぎ(笑)

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PPIとVB12欠乏症

貧血にてVB12が漫然投与されている方がいらっしゃって、検査値は改善しているけど漫然投与されていたので中止依頼をかけようかな、という症例がありまして。ついでに他の薬剤も漫然投与されてないかなと思いながら処方を眺めていたら、PPIがずーっと投与されていまして。処方意図は何だろうか…とカルテを遡っていると、あっそういえばPPIとVB12って何か関連あったような…という事で、今回の文献を検索しました。

 

私が参考になりそうと思ったのは今からみていく2つの文献です。私が行った検索なので、漏れがある可能性は大いにあるとは思いますが…

 

Association between vitamin B12 deficiency and long-term use of acid-lowering agents: a systematic review and meta-analysis.

(VB12欠乏と酸分泌抑制薬の長期間の使用の関連:SR&MA)

Intern Med J. 2015 Apr;45(4):409-16.

PMID:25583062

 

P: 4件の症例対照研究(4254例および19,228例の対照群)および1件の観察研究に組み込まれた患者

E:酸分泌抑制薬(ALA)の長期投与

C:ALAの非投与(短期投与も含まれるかも)

O:VB12欠乏症と関連するか

 

デザイン:メタ解析

 

結果

長期ALA使用は、VB12欠乏症の発症と有意に関連していた(ハザード比1.83,95%CI:1.36-2.46、P値0.00)。

 

感想

アブストラクトしか読めませんし、しかも情報が少なくて…

PECOは若干無理やり立てていますが。

なんとなく関連はありそうかな…という感じですかね。PPIとH2RAの区別もないですし。投与期間も不明です。

 

次の文献は全文読めますので、そちらを参考にした方がよさそうです。次の文献が、この文献のメタ解析に含まれている可能性も大いにありそうですが。

 

 

Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency.

(PPIおよびH2RAの使用とVB12欠乏症)

JAMA. 2013 Dec 11;310(22):2435-42.

PMID:24327038

 

P:北カリフォルニア・カイザーパーマネンテ(米国の保険プラン)の加入者で1997年1月~2011年6月までにVB12欠乏症の診断を受けた25,956人の患者とVB12欠乏のない184,199人

E:PPIやH2RAの2年以上の暴露あり

C:PPIやH2RAの暴露なし

O:VB12欠乏症は増加するか

 

デザイン:症例対象研究

サブ解析:PPIやH2RAの服用年齢別、服用量別、現在or過去の服用の比較

交絡因子:痴呆、糖尿病、甲状腺疾患、ヘリコバクターピロリ感染、アルコール乱用、喫煙、萎縮性胃炎、無酸症、甲状腺機能補助薬およびメトホルミンの服用等

(Confoundingの2段落目にもう少し書いてありそうな気はするのですが、うまく理解できていません。)(残存交絡因子はたくさんある気はしますが、、、)

マッチング: 性別、年齢、北カリフォルニア・カイザーパーマネンテmembership、地域、民族/人種性。

 

結果

1次アウトカム

PPIの2年以上使用群vs PPI or H2RA未使用群  : OR 1.65 [95% CI, 1.58-1.73]

・H2RAの2年以上使用群vsPPI or H2RA未使用群 : OR 1.25 [95% CI, 1.17-1.34]

サブ解析

・使用量別:PPI or H2RA未使用群を1として、<0.75錠/日(OR 1.63[95% CI, 1.48-1.78])、0.75-1.49錠/日(OR 1.55[95% CI, 1.46-1.64]) 、≧1.5錠/日(OR 1.95[95% CI, 1.77-2.15])

・H2RAの使用量別:PPI or H2RA未使用群を1として、<0.75錠/日(OR 1.19[95% CI, 0.99-1.42]) 、0.75-1.49錠/日(OR 1.16[95% CI, 1.04-1.28]) 、≧1.5錠/日(OR 1.37[95% CI, 1.23-1.52])

・投与期間

PPIとH2RAのいずれも2-3.9年、4-5.9年、6-7.9年、8-9.9年、10年以上の比較では特に差はなかった。

PPIの中止後、リスクは改善するか?(Figure参照)

現在のPPI使用&中止から1年以内(OR1.7くらい?)(詳細な数字なし)、中止から1-1.9年(OR, 1.80 [95% CI, 1.51-2.14]) 、中止から2-2.9年(OR, 1.43 [95% CI, 1.11-1.85])、中止から3年以上 (OR, 1.38 [95% CI, 1.14- 1.66])。

 

感想

それなりに関連していそうな印象です。観察研究であること、残存交絡因子がまだまだ存在しそうな気がするので、そのあたりをどう捉えるかという問題はありますが。服用期間によるリスクは2年以上では変わらず、投与量は多い方がリスクが高い傾向、中止後はリスクの軽減が見られるが3年以上でも未使用群と同じにはならずということで、当たり前ですが不用意な投与を避けるということが重要なのかと思います。

 

さて、どうやって処方提案しましょうか。PPIを中止するリスクもありますし。悩ましいです。もうちょっと考えます。

認知症のBPSDの治療薬もろもろ-3【不眠症に対するトラゾドン】

最近、認知症患者さんの眠前にトラゾドン(レスリン®、デジレル®)が処方されているのを時々目にします。色々調べてみると、不眠やせん妄の治療を目的に処方されることが多いようです。おそらくベンゾを避ける意味もあるのではないかと思います。

院内に採用がないこともあり、その効果のほどを調べたくて、文献を検索しました。

せん妄で検索してもあまりいい文献がヒットしなかったので、不眠で検索して文献を2つピックアップしました。ただ、不眠でもあまり参考になる文献が出てこなかったのですが…

 

Evaluation of trazodone and quetiapine for insomnia: an observational study in psychiatric inpatients.

(不眠症患者におけるトラゾドンvsクエチアピン)

Prim Care Companion CNS Disord. 2013;15(6). pii: PCC.13m01558.

PMID:24800124

 

P:18-65歳の精神疾患にて入院した患者(61人)

E:トラゾドン服用(30人)(132 study nights)

C:クエチアピン服用(31人)(180 study nights)

O:総睡眠時間(患者の主観および看護師の睡眠ログ)、睡眠効率(就床時間中の睡眠時間の割合)、睡眠潜時、中途覚醒(回数と持続時間。患者の主観および看護師の睡眠ログ)

 

デザイン:観察研究

2次エンドポイント:睡眠の質(リッカートスケールを使用)、副作用

交絡因子:特に調節されていない

ベースライン:年齢、人種、性別、入院回数、GAF(Global Assessment of Functioning)スコアについて記載されており、有意差はなし

内服していた睡眠時の鎮静剤の数:クエチアピン群2.79 vs トラゾドン群1.93 (p<0.01)

用量の中央値:いずれも100mg

 

【結果】

Parameter

Trazodone

Quetiapine

P Value

総睡眠時間(患者の主観), h

7.80 ± 2.21

6.75 ± 2.84

< .01

総睡眠時間(看護師のログ), h

9.13 ± 1.52

8.68 ± 2.03

.04

睡眠効率、%

84.02 ± 12.81

82.09 ± 14.35

.24

睡眠潜時, min

69.26 ± 68.27

67.59 ± 64.81

.83

中途覚醒回数(患者の主観)

1.60 ± 1.91

1.32 ± 2.00

.26

中途覚醒回数(看護師のログ)

0.52 ± 0.77

0.75 ± 1.04

.04

・副作用は便秘、下痢、吐気で有意にトラゾドン群の方が多いが、一過性のものが多かった。

・クエチアピン群は体重増加が認められ、また入院期間は長かった。

 

【感想】

残念ながら、認知症患者が対照ではありません。総睡眠時間に関しては、有意差があったようです。ただ、ベースラインが分からないので、実際にどのくらいの効果があったのかは不明です。中途覚醒回数(看護師のログ)でも同様ですね。

クエチアピン群の方がより重症の患者が多いような印象も受けるので、その辺も気になるところです。

しかしまあ、総睡眠時間の看護師ログでは8~9時間睡眠が摂れていることになりますので、寝過ぎのような気も、、、

 

 

Trazodone improves sleep parameters in Alzheimer disease patients: a randomized, double-blind, and placebo-controlled study.

(トラゾドンアルツハイマー症患者の睡眠のパラメータを改善させる。)

Am J Geriatr Psychiatry. 2014 Dec;22(12):1565-74.

PMID:24495406

 

P:睡眠障害のあるアルツハイマー病患者(30人)

E:トラゾドン群(15人)

C:プラセボ群(15人)

O:(1次アウトカム)夜間の平均睡眠時間(NTST)

 

デザイン:ランダム化、2重盲検、プラセボ対象比較試験

2次アウトカム:夜間覚醒時間(WASO)、中途覚醒回数(Awakenings)、夜間睡眠割合(%Sleep)、日中総睡眠時間(DTST)、日中の睡眠回数(Naps)、認知(MMSE,FBDS等)および機能性(Katz Index)の諸数値

ITT解析はされているか?:Per Protocol解析

 

【結果】

f:id:gacharinco:20170514234132p:plain

f:id:gacharinco:20170514234215p:plain

 

【感想】

今回は認知症患者が対象で、それぞれの数値のベースラインの記載もありました。また、先ほどは患者や看護師による主観で総睡眠時間が調査されていましたが、今回はアンチグラフが使われています。

ただ、結果がベースラインとの差ではなく、治療後の数値の比較にて表されております。ベースラインとの差で表されるべきだと思いますし、結果を見る限りではもっと有意差がつく項目が増えるような気がします。

てことで、プラセボとの比較では睡眠の改善が期待できそうです。

 

【全体を通して】

認知症患者への不眠症に対してのトラゾドンは、それなりに効果が期待できそうですが、まだまだエビデンスが不足しているように思います。ベンゾジアゼピン系薬や抗精神病薬との効果、副作用の比較が今後研究されることを期待したいです。

結局採用に関しては持参された患者さんの残薬が無くなった際に代替薬として何が適当なのかよく分からなかったこと、(上記の文献を参考にして)それなりに効果は期待できそうなこと、今後処方されるケースが増えそうなこと、(ジェネリックの)薬価が安いことなどを理由として採用することにしました。

もしかしたら検索方法が悪く見落としているだけかもしれませんので、もっと適当な文献があれば教えてください。